EGOVERSE - Form Layanan Domain

Kemudahan Pengajuan yang juga dilengkapi dengan Panduan Penggunaan

Data Pemohon

Form dengan tanda ( * ) wajib diisi

Nama *

Instansi *

Nomor Telepon *

Email *

Form dengan tanda ( * ) wajib diisi

Nama Aplikasi *

Nama Domain *

IP Address (opsional)

Deskripsi Singkat Aplikasi *

Tuliskan deskripsi singkat aplikasi

Informasi Tambahan

Tuliskan tambahan informasi

Surat Permohonan *

PDF, DOCX or DOC (MAX. 10MB).

Saya Menyetujui Syarat & Ketentuan yang berlaku